用藥疏失在醫療疏失排名高居不下
在全球各國,用藥疏失在醫療疏失中的排名始終高居不下。
研究配藥失誤案例的美國加州大學聖地牙哥分校社會學教授大衛‧飛利浦(David Phillips)就指出,因配錯藥物而致命的案例在過去二十年有急遽增加的趨勢,而這個增加的比率,門診藥劑師所犯的疏失遠比住院藥劑師來的大。
根據瞭解,造成配藥失誤的原因不外乎:英文藥名相近似而致一時失察;醫院業務量繁重,藥師人力不足是而忙中有錯;……等等。
醫師和醫院負有防患未然之責
事實上,醫院應該設有安全機制及流程管控來篩揀出這些人為疏忽。
美 國用藥安全作業協會(Institute for Safe Medication Practices)發言人海蒂.克翰(Hedy Cohen)表示,醫師可以大寫字體特別標明相似的藥名,藉此提醒藥劑師小心配藥。此外,對於容易失察的字眼,得以全名代替縮寫。比較明顯的例子如一般醫 生習慣開立q.o.d.或q.d.於處方箋上;q.o.d.代表藥劑師必須交代病患每隔一日用藥,而q.d.則是得每日服藥。該機構建議醫生改寫成「每 日」(every day)或「每隔一日」(every other day)以取代容易造成混淆的簡寫。
由於忙中難免有錯,是而醫院流程管控就顯得相當的重要。有些醫院的流程較為嚴謹,藥品從調劑到病患手上會經過三位藥師的檢核–即調劑藥師、核對藥師和櫃台藥師。
病人領藥「停看聽」保障自身用藥安全
然而不是每一家醫院都有足夠的人力編制或完善的稽核流程。此時,民眾不論是在醫院領藥或是到藥房買藥,務必把握「停看聽」原則,仔細檢查藥品項目是否無誤,澄清藥袋標示上所有疑慮,確實為自身安全把關,唯有多方防範,才能將傷害減至最低。
專家於此提出建議,領藥時必須注意下列事項以避免成為錯誤用藥下的犧牲者:
(1) 儘量避免於醫院或藥局繁忙時前往取藥。
飛利浦在研究中驚然發現在每月月初的數日,致命藥劑誤配率竟高出平常25%,原因是美國社會安全局都會於此時至藥局稽核。這時藥劑師由於過於繁忙,誤配藥物的情況因此容易發生。
(2) 領藥時直接將藥袋打開確認藥物是否正確。
美 國藥劑師協會(American Pharmacists Association)發言人米奇.羅斯赫茲(Mitch Rothholz)呼籲,領藥的病患應當場打開藥袋與藥劑師再次確認藥物是否正確,這是為了自己生命安全所採取的預防措施。尤其當你察覺領取的藥物異於往 常服用的藥物時,或者你有任何疑慮,都必須毫不遲疑地要求澄清或確認。
美國用藥安全作業協會發言人克翰也勸民眾前往藥局時不要來去匆匆,民眾應徹底了解用藥指示與說明後才行離去,因為用藥錯誤不僅僅發生在服用的藥物上,也會發生在用藥的劑量上。
溫哥華大夫的碎碎唸: |
專家建議民眾領藥時要懂得「停看聽」,為自身用藥安全把關。~~~ |
溫哥華大夫的另一個家: 【新】讀書人's 靜心居 & 高爾夫人生(PIXNET) |
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